השיקום לאחר פגיעה ברקמות רכות, בין אם הפגיעה נובעת מטראומה או מחלה, עשוי להיות ארוך ומייגע. תהליך השיקום מתחיל למעשה מיד לאחר הטיפול הרפואי הראשוני כאשר המצב הרפואי מוגדר ויציב והמטופל מודע היטב לאשר עבר עליו ומסתיים כאשר המטופל חוזר לפונקציה מלאה, עד כמה שניתן ביחס לפגיעה. במצבים כרוניים תהליך השיקום מתחיל, מבחינת המטפל, כבר בפגישה הראשונה ויכול להמשך תקופה ארוכה.

שיקום לאחר טראומה שונה במהותו מתהליך שיקומי שלאחר מחלה כרונית. במצבים טראומתיים, כמו לאחר תאונת דרכים או תאונת עבודה למשל, המטופל עובר ממצב של תפקוד מלא ותקין למצב של אדם המוגבל בתפקוד ובדרך כלל סובל מכאבים ברמה כזו או אחרת. נוצר שיבוש משמעותי באורח חייו אליו מתלווה החשש באם יוכל לשוב ולתפקד כמקודם.

שיקום כחלק ממחלה כרונית מביא אלינו מטופל עייף ומתוסכל שברוב המקרים נואש מטיפולים שונים ומשונים, קצר רוח וחסר סבלנות. השיבוש וההפרעה לאורח חיים תקין כבר מזמן הפכו לחלק משגרת יומו.

מן הסתם אין אדם דומה לחברו ולכן כל אדם יגיב בצורה שונה הן למצבים אקוטיים והן למצבים כרוניים, לכן, מטפל שיהיה קשוב לכל הגורמים המרכיבים את התמונה הקלינית יוכל בסופו של דבר לסייע למטופל לעבור את תקופת ההחלמה כשאר גם הוא וגם סביבתו נשארים "שפויים בדעתם".

שיקום מוצלח מורכב ממספר גורמים שאינם יכולים להתקיים בנפרד. הראשון הוא מצבו הפיזיולוגי של המטופל, קרי, מצב הרקמות הרכות. (שכן מטפל בעיסוי אינו מטפל במבנים גרמיים) שנית, מצבו המנטאלי, פסיכולוגי של המטופל. לא נרחיב על כך במאמר זה אך ידוע היטב שמטופל אופטימי מטבעו ומוקף בסביבה תומכת יהיה בפוטנציאל משתקם טוב יותר.

הפגיעה ברקמות רכות הקשורות למערכת השלד והשרירים יכולה לעיתים להיות מורכבת ומסובכת, פגיעה שמעורבים בה מבנים שונים כמו רצועות, גידים ושרירים, וכן כלי דם ועצבים. פציעות כתוצאה מטראומה, ניתוחים (שבעיקרון גם הם מהווים טראומה פיזיולוגית), וכן פתולוגיות הקשורות לשימוש יתר, דלקות, מתח נפשי מצטבר, ולפעמים, הכל ביחד, כל אלה מהווים את התמונה הקלינית המלאה ולכן טיפול יעיל חייב לתת מענה בכל המישורים.

כל אלה מציבים אתגר לא מבוטל למטפל בעיסוי. בעולם הרחב כיום, בעיקר בצפון אמריקה ובקנדה, הטיפול בעיסוי הינו חלק אינטגרלי במערך השיקום האורטופדי. שיתוף פעולה בין כל המטפלים ברמות השונות, רופאים, פיזיותרפיסטים וכו’ חיוני מאוד להשגת תוצאות מרביות. מטפל בעיסוי רפואי יבצע את עבודתו ביעילות רבה יותר כאשר כל האינפורמציה הרפואית תהיה בידיו.

לא פעם שמענו מטפלים בעיסוי העוסקים בשיקום אורטופדי מתבטאים כך לאחר שיקום ארוך ומייגע:

"כאשר מטופל אומר לי שכואב פחות, כאשר טווח התנועה האקטיבי רחב יותר, כאשר המטופל מחייך ואומר "אני מצליח", כל העבודה הקשה מתגמדת ונמוגה, הרגעים האלה שווים את כל המאמצים שבעולם".

אפשר לתאר ולכתוב ארוכות על פגיעות ברקמות רכות ועל הטיפול בהם. אולם ככל שנתאמץ לא נצליח לומר ולתאר עד כמה חשוב ויעיל להשתמש במתיחות כמרכיב מרכזי בטיפול שמטרתו שיקום של רקמה רכה.

מאמר זה מהווה סקירה כללית של השיטות הטיפוליות הנכנסות להגדרה של מתיחה. סוגים של מתיחה, מרכיבי המתיחה, התוויות נגד, והנחיות כלליות לביצוע מתיחה.

מכיוון שהתחום הטיפולי מוכר היטב לציבור הקוראים לא נתרגם את המינוחים המקצועיים הכלליים, אלה בעת הצורך בלבד. חשוב לציין שמאמר זה הינו כללי ובמסגרתו לא נוכל לפרט ולכסות את כל התחום והפרטים הרבים. לאלו מכם שיחליטו לאמץ שיטת טיפול זו, מומלץ בחום ללמוד את הנושא במסגרת מסודרת.

לפני שאנו עוברים לנושא עצמו חשוב להזכיר ולציין שבזמן ביצוע המתיחה על כל מטפל להקפיד ולשמור על כל כללי האתיקה המקצועיים ולזכור שבריאותו ובטחונו של המטופל הנן המטרות המרכזיות של הטיפול.

מהי מתיחה:

מתיחה היא מילה כללית שמתייחסת לכל פעולה רפואית שמטרתה שיפור התנועתיות ברקמות רכות שמובילה לשיפור טווחי התנועה בעקבות הארכת הרקמות שהתקצרו עם הזמן או מסיבות פתולוגיות. בהתבסס על הערכות שיטתיות יכול המטפל להחליט איזה מהמבנים מגבילים את התנועה והאם, מתי ואיזה סוג של מתיחה יכול להיות יעיל לאותו המטופל.

ישנן פעולות רפואיות רבות הבנויות לשפר את התנועתיות ולהגדיל את טווחי התנועה, אולם שתי המרכזיות שבהן הן, מתיחה ומוביליזציה של רקמות רכות מוגבלות. מוביליזציה של מפרקים הנה חיונית ביותר שכן כל תנועה מקורה במפרק תקין.

כל המתיחות מתבצעות במסגרת היכולת הפיזיולוגית של המפרק כאשר את טווח התנועה מכתיבה הפתולוגיה. אין לבצע מתיחה מנוגדת למבנה וליכולת של המפרק.

מתיחה יש לבצע רק לאחר שהשרירים מחוממים, לצורך כך, עיסוי בהחלט יכול לענות על צורך זה.

מה צריך לדעת לפני שמחליטים לבצע מתיחה:

ראשית לברר ולהחליט איזה מהרקמות לוקחות חלק ביצירת ההגבלה בתנועה.

האם קיימת עדות לדלקת או כאב, עם או ללא תנועה.

כמה זמן כבר קיימת הבעיה, האם מדובר בפגיעה אקוטית או כרונית.

מה סוג המתיחה שכדאי לבחור, במידה ובוצעה מתיחה בעבר, מה היו השלכותיה.

האם למטופל יש בעיות בריאות נוספות היכולות ליצור סיבוכים עקב מתיחה.

מהו מצבו הפיזי והמנטלי של המטופל ועד כמה הוא יכול להיות שותף אקטיבי.

מה הכוח והסבולת של השריר שעומד לעבור מתיחה.

פיזיולוגית, השפעת המתיחה ברמת הרקמה הרכה:

מתיחה גורמת להארכה של רקמות רכות, לשם כך יש להבין היטב מהם המרכיבים של רקמה רכה.

כאשר אנו מדברים על רקמות רכות ומתיחה של רקמות רכות, עלינו להבין מה אנו מותחים ולשם כך עלינו לדעת ממה עשויות רקמות רכות. בעקרון אנו מחלקים רקמות רכות לשתי קבוצות, contractile – רקמות בעלות יכולת התכווצות, ו- non-contractile – רקמות שאינן יכולות להתכווץ. הקבוצה הראשונה וכולה לשנות את אורכה, הקבוצה השנייה, אינה יכולה לעשות זאת. הקבוצה הראשונה מתייחסת לשרירים. הקבוצה השנייה מתייחסת לכל שאר הרקמות, למשל, רקמות חיבור הנמצאות גם בין סיבי השריר. שני המרכיבים העיקריים של כל רקמה רכה הם קולגן ואלסטין. קולגן מעניק לרקמה את החוזק שלה ואת היכולת לעמוד כנגד התנגדות (כוח), אלסטין, כשמו כן הוא מעניק את האלסטיות, היכולת לשנות אורך ורוחב. השוני בין רקמות אלו נמצא בפרופורציה בכמות של שני מרכיבים אלו ובצורת ה"סידור" של הסיבים של שני המרכיבים. כך שאם בסוג מסוים של רקמה ניתן לראות יותר סיבי קולגן מסיבי אלסטין וסיבי הקולגן יהיו מקבילים זה לזה, רקמה זו תהיה מאוד חזקה. כלומר, סידור וכמות של סיבי קולגן או אלסטין יקבעו את סוג הרקמה. לדוגמה, גידים מכילים סיבי קולגן רבים והם מסודרים בצורה מקבילה וזו הסיבה שהגידים הם הרקמה הרכה החזקה ביותר בגופנו. ולכן בגלל שלקולגן יש כוח ויכולת התנגדות כל כך טובות, יש למתוח את הרקמה, הקולגן גורם לשריר להיות במתח. חלק מסיבי הקולגן אינם ישרים אלה בעלי צורה גלית יותר.

כאשר אנו מותחים, אנו קודם מיישרים את סיבי הקולגן בעלי הצורה הגלית ולמעשה מיישרים אותם, זה טוב, אבל לא טוב מספיק, אם נעצור כאן, הרקמה תחזור לאורך המקורי (הלא נורמלי), לא לזה ששאפנו אליו, אנו שואפים להאריך את הרקמה. שלב זה נקרה השלב האלסטי, בשפה מקצועית שלב זה נקרא:

"To take the slack" , אחרי שאנו מותחים את הסיבים, עלינו להוסיף מעט כוח ולהוביל את המבנה מעבר לטווח הקיים מפני שהסיבים כבר ישרים, הכוח שאנו מוסיפים יגרום להפרדות רקמת החיבור, כפי שהזכרנו קודם, גם בין סיבי השריר נמצאת רקמת חיבור, כפי שאנו יודעים סיבי השריר נמצאים במבנה מקביל אחד לשני, לכן רקמת החיבור שנמצאת בין ולרוחב סיבי השריר. ,שבירה, של קשרים אלו גורמת למעשה לשחרור סיבי השריר. בנוסף אנו מפרידים את רקמת החיבור ושלב זה נקרא השלב הפלסטי. אחרי השלב הזה כאשר הרקמה נמתחה מעבר לטווח התנועה הקיים, היא תישאר באורך החדש, יש לנו למעשה שתי עצירות, הראשונה כאשר אנו מיישרים את סיבי הקולגן הגליים ואז עם מעט יותר כוח אנו מפרידים את רקמת החיבור ועוצרים שוב. לנו כמטפלים זוהי התחנה האחרונה, אם נחליט להמשיך ולמתוח מעבר לגבול זה עלולה להיווצר תנועתיות יתר (Hypermobility) במפרקים ונזק לרקמות רכות.

סוגים שונים של מתיחות:

מתיחה ידנית פסיבית - במצב זה הכוח המופעל על ידי המטפל הינו קבוע או עם הפסקות לאורך התנועה עד לנקודת העצירה הראשונה, עם או ללא כאב. בנקודת העצירה מופעל כוח מתון נוסף הגורם להארכה של יחידות שריר גיד ורקמות חיבור הנמצאים מסביב למפרק.

טכניקות נוספות שיכולות להשתלב במתיחה ידנית הן,

מתיחה עצמית / אקטיבית – כל מתיחה שמבוצעת על ידי המטופל באופן עצמאי לאחר הסבר או תחת השגחה של המטפל. תחת קטגוריה זו נמצאים כל תרגילי המתיחה.

שני הסוגים הבאים הנם למעשה טכניקות נוספות בהם המתיחה מהווה חלק משני:

מנגנון העיכוב העצבי שרירי - (Neuromuscular Inhibition Techniques) אלו הן מספר פעולות שמטרתן הרפיית המתח ברקמות מקוצרות באופן רפלקסיבי, לפני או במהלך המתיחה. בשיטות אלו משתמשים בדרך כלל אוסטאופטים ופיזיותרפיסטים והם נכנסים לקטגורית MET (Muscle Energy Techniques) השימוש בטכניקות אלה מחייב הכשרה ומיומנות כדי להגיע לתוצאות טובות.

תנועה ומניפולציה של מפרקים – במסגרת מאמר זה, לא נעסוק בנושא זה בשל המורכבות שבו. אולם כדאי לציין שטכניקה זו יעילה במיוחד בטיפול במפרקים, מבנה וקפסולה. כאשר ההגבלה בטווח התנועה נגרמת מסיבות נוספות (לא רק רקמות רכות ורקמות חיבור) טכניקות אלו יהיו יעילות יותר.

מה מרכיב מתיחה יעילה:

כדי להגיע לתוצאות הטובות ביותר ישנם מספר כללים שעלינו לאמץ. כמו בכל שיטה טיפולית, גם כאן ישנם מספר גורמים הכרחיים שמבטיחים את יעילות הפעולה.

Alignment – יישור / מנח – המנח הנכון של הגוף או השריר המטופל ביחס למפרק עליו עובר השריר, תחושה נוחה ויציבה למטופל.

Stabilization – יציבות / קיבוע – כדי להבטיח מתיחה מדויקת של השריר או קבוצת השרירים והמפרק הרצויים, חשוב להקפיד על קיבוע המבנים שאינם משתתפים בתנועה ובכך להשיג מתיחה "נקייה".

Duration – משך הזמן – משך זמן המתיחה תלוי בהחלטת המטפל בהתאם לצורך, מתיחה יכולה להיות קצרה, כ-15 שניות ועד למתיחה של מספר דקות.

Speed – מהירות – כדי להבטיח הרפיה מלאה של השריר ולהקטין את הסכנה שבמתיחת יתר, מבצעים את המתיחה באיטיות רבה, מתחילים ומסיימים בהדרגתיות. מתיחה איטית נותנת הן למטפל והן למטופל תחושה של שליטה ומאפשרת לכל הרקמות בכל הרמות להגיב בצורה יעילה יותר.

Frequency – תדירות – מספר הפעמים במשך הטיפול ומספר הטיפולים בהם מבצעים מתיחה. התדירות מתבססת על מספר פרמטרים, כמו, גיל, מצב הרקמה, עוצמת הכאב וכו’. למעשה אין הגדרה לתדירות אופטימלית, כל מקרה נידון לגופו. יחד עם זאת רקמה שעוברת מתיחה זקוקה למנוחה ןלמרווחי זמן להתאוששות.

Mode – סוג המתיחה, כפי שפרטנו בחלק המתאר את סוגי המתיחה.

באיזה מקרים כדאי לבצע מתיחה:

כאשר טווח התנועה מוגבל עקב פגיעה ברקמות הרכות, כגון, התדבקויות, הצטלקות, ומרקם לא תקין הפוגעים ביכולת לבצע פעולות יום יומיות. שרירים מקוצרים היכולים להשפיע על היציבה, חולשה בשרירים וקיצור של אנטגוניסטים, כחלק מתכנית כללית בטיפולים מניעתיים, לפני או אחרי מאמצים פיזיים גדולים על מנת להפחית כאבי שרירים.

ועוד יותר חשוב, מתי אין לבצע מתיחה:

כאשר ההגבלה בתנועה נובעת ממבנה גרמי.

לאחר שבר טרי, לפני איחוי מלא של העצמות.

בזמן דלקת או זיהום אקוטיים.

כאשר נוצר כאב עז בזמן הארכת השריר או תנועה במפרק.

המטומה, או סימנים אחרים של פגיעה המערבת פגיעה בכלי דם.

כאשר כבר קיימת Hypermobility .

כאשר מבנה שנראה בלתי תקין ברקמה רכה, למרות שאינו תקין, מהווה יציבות נוספת למפרק.

כיצד מבצעים מתיחה:

לאחר שנבחנו כל הפרמטרים הנדרשים והחלטתם לבצע מתיחה, קבעתם את סוג המתיחה והתנועה שתבצע את המתיחה, חממו היטב את המקום, שחררו את הגפה או עמוד השדרה מכל בגד לוחץ או חבישה, הסבירו למטופל את שאתם הולכים לעשות וודאו שהובנתם היטב. נסו לגרום למטופל להיות משוחרר ככל שניתן. מקמו את המטופל במישור שנוח לו והמאפשר את המתיחה הטובה ביותר. בעת המתיחה הניעו את החלק החופשי דרך כל הטווח עד לנקודת ההגבלה הראשונה. אחזו דיסטאלית ופרוקסימלית את המפרק המבצע את התנועה, אחיזה יציבה מבלי לגרום לכאב. כעת לאחר שהאזור הפרוקסימלי מיוצב, הניעו אח החלק הדיסטאלי. שריר שעובר מעל ליותר ממפרק אחד יש למתוח קודם מעל למפרק הפרוקסימלי ורק אז מעל כל המפרקים יחד. את המתיחה יש להחזיק למשך 30 עד 60 שניות. יש לשחרר בעדינות ובהדרגתיות.

במידה והמטופל אינו יכול לשאת מתיחה ממושכת, אפשר למתוח ולשחרר לחילופין באזור סוף הטווח.

הזהרות כלליות ומאוד חשובות: אין לדחוף את המפרק בצורה פסיבית מעבר לטווח התנועה הנוכחי, יש לזכור שטווח התנועה יכול להיות שונה מאדם לאדם. שברים שזה מכבר התאחו יש לקבע היטב. היו זהירים עם מטופלים הסובלים מאוסטאופורוזיס בכל דרגה שהיא. מטופלים לאחר שכיבה ממושכת, מבוגרים ואלו שעברו טיפול ממושך בסטרואידים. רקמות חיבור כמו גידים ורצועות מאבדות את כושר המתיחה לאחר קיבוע ממושך, במצבים אלו יש להימנע ממתיחה נחרצת. כאשר טווח התנועה משתפר ניתן להתחיל בתוכנית לחיזוק שרירים על מנת לבנות את האיזון שבין הכוח לתנועה.

עוצמת המתיחה נבנית בהדרגה. במידה והמטופל חש כאב במפרק או בשריר 24 שעות לאחר המתיחה, זהו סימן לשימוש רב מדי בכוח שעשוי לגרום לתגובה דלקתית שתייצר בסופו של דבר רקמה צלקתית נוספת. המנעו מלמתוח רקמה בצקתית, גירוי של רקמה בצקתית גורם בדרך כלל ליותר כאב ויותר בצקת.

לאחר המתיחה:

ניתן להניח קירור חיצוני על השריר הנמתח. הניחו לו להתקרר במצב מאורך, כך ניתן למנוע כאבים לאחר המתיחה. כאשר שריר מתקרר במצב מאורך, טווח התנועה ישמר טוב יותר.

עודדו את המטופל לבצע תנועות אקטיביות המסגרת טווח התנועה החדש וכן תרגילים לחיזוק שרירים אנטגוניסטים כדי ליצור איזון ויציבות בזמן שהתנועה משתפרת.

סוף דבר:

שיקום אינו מסתכם בביצוע טכניקות טיפוליות, כאלה או אחרות, יעילות ככל שניתן. אחרי הכל טכניקה אינה המרכיב העיקרי והיחיד בטיפול. המתיחות כפי שתוארו מהוות את המרכיב הפיזיולוגי שלמעשה הינו החלק הארי בשיקום רקמות רכות. תפקידנו כמטפלים לעשות הרבה מעבר לכך, כל מטפל בדרכו צריך לדעת כיצד "להתניע", לעודד, לתמוך, לגלות הרבה סבלנות כאשר המטופל מביע תסכול במצבים של שיקום ממושך, ולזכור תמיד שכל אדם נמדד ביחס לעצמו. מה שעשוי להיות קל ופשוט לאדם אחד, עשוי להיות קשה ומפרך לאדם אחר. לא לנו ניתנה הסמכות לשפוט או לקבוע עד כמה "מותר" או "אסור" למטופל לחוות קושי תפקידנו כמטפלים לטעת בו את הכוח הדרוש כדי לצאת יחד אל המסע המפרך.

פליקס קאוסטוב – מעסה רפואי מורשה, חי ועובד כיום בקנדה כמטפל בצוות רפואי הכולל פיזיותרפיסטים, כירופרקטים ומטפלים נוספים במרפאת שיקום.